SERVICES SOCIAUX ET SERVICES DE SANTÉ

Un des droits de tout résident permanent au Québec est l'accès aux services publics et parapublics dont les services sociomédicaux et scolaires sont parmi les plus importants. Nous traiterons des derniers en une partie distincte.

L'offre de services publics à des populations non accoutumées éventuellement aux modes de gestion du secteur public du pays d'établissement, soulève deux questions de recherche, celle de la disponibilité des services et celle de la compréhension de leur fonctionnement. Les points plus spécifiquement concernés sont:

• l'information sur les services existants,
• l'adaptation des services à certaines normes culturelles et religieuses des minorités,
• la formation du personnel et la lutte contre la détermination ethnique et raciale,
• la représentation des minorités au sein du personnel et des instances de direction des organismes.

Au Québec, le domaine des services sociaux et de santé est celui le plus traité par les études. Une question particulière est soulevée dans ce secteur, celle difficile et délicate de la définition des problèmes médicaux et psychologiques, familiaux ou personnels. Cette définition relève en effet de représentations centrales à toute cosmogonie socioculturelle, telles celles du corps, de la sphère familiale et des relations entre sexes et générations (Gravel, 1994:106-110). Trois domaines de recherche principaux sont ainsi dessinés lors de l'étude de l'utilisation des services sociaux et médicaux par des immigrés: modalités d'accès aux services, processus d'acculturation des immigrés si leurs cosmogonies sont dissemblables de celles des intervenants, processus d'acculturation ou pour le moins d'adaptation et de tolérance des intervenants en contact avec des clientèles immigrées. Faute de ces processus, le recours aux services risque de donner lieu à des rencontres difficiles, et la fonctionnalité et l'efficacité des services sociaux et de santé sont mises en cause.Des difficultés de communication lors du recours à ces services peut en outre conduire à leur sous-utilisation.Des clientèles se sentent alors discriminées comme résidents ou citoyens, leur marginalisation peut créer des tensions entre usagers et intervenants, et une baisse éventuelle de leur état de santé. De plus, l'accessibilité culturelle comme linguistique aux services sociaux est un aspect crucial de l'insertion égalitaire d'immigrés en raison de l'utilité et de l'étendue de ces services. Enfin, l'absence de prise en considération de la diversité culturelle peut générer une situation: les clientèles des minorités culturelles recourent aux organismes communautaires, notamment aux associations ethniques, et un enfermement des individus les moins acculturés est perpétué. Cette tendance est d'ailleurs souvent encouragée par les instances publiques québécoises¹.

Au Québec, la recherche sur l'utilisation des services sociomédicaux concerne essentiellement les interventions publiques et très rarement les processus d'acculturation connus des immigrés et des intervenants. Cette recherche est de surcroît très souvent subventionnée ou commanditée par des instances gouvernementales.

3.1. Barrières à l'accès et à l'utilisation des services

Selon une première analyse produite par le ministère de l'Immigration (MIQ) en 1978 (Lamotte et Prudhomme), l'accent des interventions publiques est alors clairement mis sur la prise en considération des valeurs et croyances des membres des minorités ethniques. En 1981, le ministère des Communautés culturelles et de l'Immigration (MCCI), en lançant le Plan d'action du gouvernement à l'intention des communautés culturelles, signale que «les immigrants et même des citoyens de diverses origines qui sont au Québec depuis nombre d'années» recourent très peu aux services sociaux (Québec, 1981 : 32-33) en raison des causes suivantes: insuffisance de personnel spécialisé familier avec le milieu immigrant, valeurs culturelles différentes, problèmes linguistiques. Le MCCI situe les causes presque uniquement au niveau culturel, comme le ministère des Affaires sociales qui constate en 1982 «l'échec jusqu'alors de la politique d'intégration des immigrants au réseau des Affaires sociales» (Jacob, 1986 : 20).Selon A. Jacob (idem), la concertation entre le MIQ et des organismes du ministère des Affaires sociales s'avère en réalité "un cataplasme à court terme" et fait ressortir la nécessité d'établir des programmes de formation et d'information des intervenants du Réseau.

En 1982, le MAS et le Conseil régional de la santé et des services sociaux de la région du Montréal métropolitain (CRSSSMM) commandent une étude à la firme SORECOM afin d'évaluer l'implantation du Plan d'action à l'intention des communautés culturelles dans les établissements du réseau des Affaires sociales de la région montréalaise (SORECOM, 1983). Les résultats de l'enquête étant jugés insatisfaisants, une enquête est demandée à une stagiaire du CIPACC (Ottmann-Clish, 1986) ².

Ayant pour mandat de préparer des hypothèses d'action, L. Ottmann-Clish oriente sa recherche vers l'analyse des problèmes perçus par les intervenants du Réseau et approfondit un nombre restreint de thèmes concernant la qualité et l'accessibilité des services de santé et des services sociaux. Pour ce faire, elle réalise une étude de chaque type d'établissement du réseau des Affaires sociales³ et conclut à trois déficiences déjà pointées dans un rapport de 1981: sous-utilisation des services par les membres des «communautés culturelles», communication difficile entre le personnel et la clientèle, approches inadéquates adoptées par les établissements servant les immigrés et leurs descendants (MCCI, Plan d'action, 1981).

La sous-utilisation des services mentionnée par cette auteure constitue une conclusion importante maintes fois reprise dans des travaux subséquents. En effet, quelle que soit l'importance de l'établissement en cause, la représentation au sein de la clientèle desservie de personnes des minorités culturelles, notamment des personnes allophones, reste faible, bien qu'il y ait des exceptions. C'est dans les centres d'accueil et de réadaptation que l'on retrouve proportionnellement le moins de membres de ces minorités tant parmi le personnel que parmi les bénéficiaires.

Au plan de la communication entre le personnel et la clientèle, Ottmann-Clish constate que les programmes existants se limitent généralement à une «communication verbale» et négligent «toute communication culturelle», qui demande une connaissance approfondie de l'environnement culturel des bénéficiaires. Selon l'auteure, une solution centrale résiderait dans l'adoption des programmes touchant une véritable «communication culturelle». Les établissements recourent au contraire aux services d'interprètes venant d'associations ethniques, pratique qui entraîne divers problèmes tels que la non-disponibilité des interprètes en cas de préavis court, une faible compétence en matière de traduction médicale, et une neutralité non assurée en cas de tension entre le client et l'intervenant.

L'auteure observe finalement qu'il existe, selon les types d'établissement, une grande diversité d'approches par rapport aux orientations du MAS (idem : 65). Ces approches vont "d'un objectif d'intégration rapide des communautés culturelles jusqu'au développement du concept de confort culturel», la plupart des établissements se contentant toutefois de programmes concernant l'accessibilité linguistique et invoquant des contraintes financières pour expliquer l'absence de programmes adéquats.

En 1987, la Commission des droits de la personne publie les résultats d'une recherche effectuée en 1986 à la demande du ministère de la Justice auprès de 632 organismes publics, parapublics et péripublics dont un peu plus de la moitié ont participé à l'enquête (CDP-Kien, 1987a, 1987b). Selon cette étude, la question de l'accès égalitaire aux services offerts «renvoie, tant du point de vue administratif que du point de vue de l'équité, à la définition des besoins auxquels ces services ont pour objet de répondre» (idem : 2). Un concept d'accessibilité construit à partir de trois composantes est présenté; il réfère aux notions suivantes:

a)	la disponibilité soit l'existence d'un service à l'intention d'une clientèle;
b)	l'acceptabilité, soit le caractère adapté d'un service en termes de relation entre les clients et les dispensateurs de service;
c)	la commodité soit le rapport entre le système d'accueil et la capacité d'adaptation des clients aux services tels qu'ils les perçoivent.

Cette recherche ne retient pas la notion d'accessibilité économique, jugée non pertinente dans le contexte québécois en raison de la gratuité et de l'universalité des services. La recherche présente aussi un bilan de la situation selon le type d'organisme.

Au début de 1986, le Conseil des Communautés culturelles et de l'Immigration (CCCI) mène une consultation sur «l'accessibilité des services sociaux et de santé aux communautés culturelles» auprès de 60 organismes ethniques (CCCI, 1987c) ⁴. Une liste des problèmes existants est dressée et des solutions suggérées.

Au nombre des failles, les barrières linguistiques et culturelles sont les premières mentionnées; elles sont illustrées par le manque d'interprètes en mesure de comprendre les attitudes et les comportements des personnes issues des minorités culturelles. De plus, les organismes ethniques disent disposer de peu d'informations sur les ressources du réseau de la Santé et des Services sociaux et pointent le manque de connaissance des problèmes médicaux ou sociaux propres à certains groupes culturels, ainsi que le manque de sensibilisation à ces questions des professionnels et des intervenants. Certains groupes, pointent-ils, ne reçoivent pas de services adaptés, tels les jeunes, les personnes âgées et les femmes, et les minorités racialisées font face à des pratiques discriminatoires. D'autres problèmes mentionnés par les organismes ethniques concernent la participation des minorités culturelles à la distribution des services: sous-représentation de leurs membres parmi les intervenants oeuvrant dans les secteurs à forte concentration ethnique, non-reconnaissance du rôle des organismes ethniques bénévoles, précarité des projets de jumelage avec les CLSC.

Face à ces problèmes, les 60 organismes consultés proposent de mettre sur pied un programme de formation et d'information sur les minorités culturelles pour les intervenants du Réseau. Ils considèrent en effet indispensable l'élargissement de programmes visant à informer les membres des minorités culturelles sur les services offerts. Ils recommandent aussi d'accélérer l'application des programmes d'accès à l'égalité, d'imposer l'obligation contractuelle dans les services sociaux et de santé et de reconnaître les organismes à but non lucratif comme partenaires du Réseau. Deux autres de leurs recommandations concernent directement le domaine de l'enseignement et de la recherche: l'attribution de bourses aux jeunes des minorités culturelles se destinant à une carrière dans les services sociaux et de santé et le développement d'une «méthodologie de recherche pour encadrer les besoins psycho-sociaux et sanitaires des communautés culturelles» (CCCI, idem : 42).

3.2. La distance culturelle

En 1986, la Commission d'enquête sur les services de santé et les services sociaux (Commission Rochon) reçoit le mandat de «trouver des moyens d'assouplir le fonctionnement du système [des services de santé et des services sociaux] et de le réorienter pour qu'il soit plus sensible à son environnement et capable de s'articuler sur les besoins de la population» (Bulletin d'information de la Commission, 1986 : 1). Des quelque quarante recherches subventionnées par la Commission, une traite des minorités culturelles (Bibeau et al., 1987).

L'équipe qui la réalise, le Groupe interuniversitaire de recherche en anthropologie médicale et en ethnopsychiatrie (GIRAME), produit une synthèse critique des différents points de vue abordant la question de la spécificité des problèmes sociaux et médicaux des minorités culturelles et celle des interventions possibles (Bibeau et al., idem). Le document relate les expériences menées au Canada anglais et dans d'autres pays, et décrit des situations-types de la région montréalaise (hôpitaux et CLSC, groupes chinois et haïtien). Sa contribution consiste en la mise en place des principes d'une approche ethnoculturelle de la maladie et des problèmes médicaux. Ses auteurs critiquent l'explication de la «prétendue sous-utilisation des services» par les lacunes linguistiques et culturelles des intervenants. Selon eux, cette approche ne suffit pas à fournir une explication globale de la situation et accorde une trop grande attention à la dimension linguistique de l'accessibilité au détriment d'une approche plus globale qui prendrait en compte la construction culturelle des problèmes des clients. Ils considèrent essentiel de «situer toute réflexion sur l'accessibilité des services sociomédicaux dans le contexte socioculturel puisque celui-ci influence la façon» selon laquelle s'expriment et sont identifiés les problèmes exprimés ou posés par la clientèle des minorités culturelles (idem : 81). Toutefois, les auteurs tiennent à rappeler que «le fait d'insister sur la dimension culturelle des problèmes sociomédicaux n'exclut pas la nécessité d'élucider parallèlement la dimension économique macroscopique qui sert d'horizon au vécu quotidien de la culture dans un groupe donné» (idem : 92).

Les membres du GIRAME pointent un dilemme ou une ambiguïté créé par deux objectifs globaux des interventions: intégrer les immigrés au sein de la majorité francophone comme le veulent les politiques québécoises en matière de culture et d'immigration depuis 1978, et affirmer «le droit des groupes ethniques à préserver leur héritage culturel et leur langue». En effet «ce respect déclaré pour le maintien de la spécificité culturelle des différentes communautés... cherche plutôt à promouvoir une société pluraliste dont le centre de gravité se situe néanmoins au coeur de la majorité francophone» (idem : 186). À ce propos, ils rappellent le contexte politique de l'élaboration du Plan d'action du gouvernement du Québec à l'intention des communautés culturelles, soit la politique québécoise du développement culturel qui insiste sur la dimension historique de la culture majoritaire et permet de comprendre l'importance accordée à la différence culturelle dans les programmes proposés par ce plan.

Un autre point du rapport du GIRAME concerne la participation active des associations ethniques. Ces associations se sont notamment donné une structure propre: l'Alliance des communautés culturelles pour l'égalité des services sociaux et de santé (ACCESSS, ci-devant CTASSSCC), qui demande l'embauche de personnel issu des minorités culturelles, la sensibilisation des intervenants à la dimension culturelle des problèmes sociomédicaux et l'obtention de budgets protégés pour ce faire. Cependant leur demande d'insertion dans le réseau des services sociomédicaux ne reçoit pas l'agrément des chercheurs du GIRAME, qui jugent préférable que les associations ethniques maintiennent leur fonction de vigilance, en demeurant à la périphérie du Réseau (idem : 192).

Sur le point des «barrières linguistiques», mentionnées à répétition dans plusieurs documents, l'équipe du GIRAME regrette que la prise en compte de la «compétence linguistique» signifie le plus souvent le recours à des interprètes bénévoles ou employés temporairement, qui ne sont pas nécessairement compétents pour traduire des problématiques médicale et sociale. En plus de la formation à leur donner, l'engagement de ces interprètes devrait être systématique, car jusqu'alors les mesures concernent l'offre de services en anglais et très rarement en d'autres langues.

Les recommandations formulées par l'équipe du GIRAME ne comportent pas de mesures pratiques, mais proposent plutôt un nouveau cadre administratif et théorique pour traiter de l'accessibilité culturelle des services sociomédicaux; elles veulent permettre aux organismes d'effectuer un «virage vers une culturalisation des problématiques sociomédicales» (idem : 200). Le rapport du GIRAME recommande:

• de mettre en place une structure interne au Ministère (MSSS) et de donner à chaque conseil régional le mandat de veiller à l'application des politiques d'adaptation linguistique et culturelle dans les institutions du Réseau;
• d'établir les études ethniques comme domaine prioritaire de recherche pour les organismes subventionnaires, et par exemple, de réaliser une enquête auprès d'un échantillon de personnes appartenant à neuf minorités culturelles;
• de mettre à la disposition des institutions les moyens appropriés pour mettre en oeuvre une politique d'accessibilité linguistique et culturelle;
• d'inclure dans la formation des professionnels de la santé et des services sociaux une qualification relative à l'approche culturelle des problèmes sociomédicaux (idem : 201-210).

La systématisation des activités, la recherche et la formation constituent les principaux éléments de ces recommandations.

Sur le point de la formation, en 1989, le Bureau des services aux communautés culturelles du MSSS commande une étude intitulée: Résumé des programmes et des expériences de formation interculturelle au Québec. Des personnes-ressources et des experts en formation interculturelle sont rencontrés à cet effet et un document Rapports de la consultation sur la formation interculturelle résume les conclusions de cette rencontre avec 23 personnes (Fortin et Iasenza, 1992).

3.3. L'accès à l'information gouvernementale

Le Plan d'action de 1991 (Québec, 1991) inclut des mesures relatives à l'amélioration de l'accès des minorités culturelles à l'information dans les services publics en général. Le ministère des Communications s'engage à élaborer une politique d'accès à l'information gouvernementale, à fournir des balises et une expertise sur la communication avec ces minorités et à assurer une coordination des services d'information et de renseignements offerts dans la région de Montréal. Un volet de cette politique inclut des «recherches psychosociales et culturelles en vue de connaître les cordes sensibles en terme de communication, des groupes immigrés dont la culture d'origine est éloignée de celle de la communauté d'accueil...Les groupes ciblés sont latino-américain, vietnamien, chinois, arabe, haïtien, cambodgien, indo-pakistanais». Ce programme inclut aussi des recherches en vue d'identifier les meilleurs véhicules médiatiques pour rejoindre les groupes ciblés (MC, 1991a).

Une recherche est subventionnée en 1991. Intitulée Mieux communiquer avec les communautés culturelles (MCQa-Helly, 1994; Helly, 1995), elle aborde la question de l'accessibilité des services publics, particulièrement des services d'aide aux familles, pour des membres des minorités culturelles et montre la nécessité de l'adaptation de ces services aux besoins de certaines clientèles immigrées. À partir d'une enquête auprès d'un échantillon de 140 individus de sept origines culturelles, immigrés depuis dix ans ou nés au Québec, elle montre, dans le cas des immigrés, l'existence de fortes réticences à la réception de messages gouvernementaux concernant l'aide apportée par des intervenants du secteur public lors de conflits familiaux (entre parents et enfants et entre conjoints). Ces réticences tiennent à la capacité d'acculturation des sujets interrogés, laquelle est directement corrélée à l'orientation religieuse et/ou aux conditions d'insertion sociale connues au Québec. Cette recherche fait aussi état d'un très faible recours aux services sociaux durant la première année de résidence et d'un recours au contraire fréquent à d'autres services concernant l'emploi, des formalités administratives et l'apprentissage du français. Cet accès aux services publics est presque toujours médiatisé en raison de multiples difficultés: méconnaissance de l'existence ou de la fonction précise du service, ignorance ou faible maîtrise du français ou de l'anglais ou encore crainte de l'accueil par le personnel. Des personnes du milieu familial ou personnel servent de guides, permettant de retracer le service recherché ou accompagnant les clients lors de leur première visite à un service. Les intervenants d'organisations ethniques sont, par contre, rarement consultés.

La situation évolue quelque peu au fil de dix ans de résidence. Le recours aux services sociaux augmente faiblement; il est le fait d'immigrés connaissant des problèmes d'insertion sociale en raison de discrimination raciale et de problèmes familiaux (délinquance juvénile, décrochage scolaire). L'accès aux services recherchés demeure largement médiatisé et les organisations ethniques sont plus fréquemment consultées. Enfin, fait le plus important, la clientèle la moins scolarisée ne recourt presque plus aux services publics (idem).

Ces résultats concordent avec ceux obtenus par un sondage réalisé par CROP au printemps 1992. 1661 personnes (taux de réponse de 60 %), âgées de 18 ans et plus, d'une origine ethnoculturelle autre que française ou britannique et résidentes de la région métropolitaine de Montréal ont été interrogées au téléphone dans l'une ou l'autre des langues suivantes: anglais, arabe, chinois, espagnol, français, grec et italien (CROP, 1992)⁵.

Une question demandée par le CSSSRMM permet de connaître le niveau de difficulté éprouvé par les minorités culturelles à se faire comprendre lors de leur fréquentation d'établissements de santé (hôpitaux, CLSC, cliniques médicales). Plus des trois quarts (77 %) des répondants disent n'éprouver aucune difficulté à se faire comprendre dans ces établissements. Ces proportions sont respectivement de 87 % et 83 % parmi les Noirs francophones et anglophones et de 88 % parmi les personnes nées au Canada. Mais environ 10 % des répondants disent éprouver beaucoup (3 %) ou assez (6 %) de difficulté à se faire comprendre. Ce type de réponse est davantage le fait de personne d'origine chinoise (38 %), latino-américaine (18 %) et grecque (14 %), d'immigrés arrivés au pays depuis moins de 15 ans et de femmes (12 % comparativement à 7 % pour les hommes) (Gauthier et Juillet, 1992).

3. 4. Résumé

Dans le domaine de l'adaptation à la pluralité culturelle des services publics, notamment sociaux et médicaux, l'accès compose l'aspect le plus souvent traité par les études. Des recherches commandées par des ministères ou organismes para-gouvernementaux entre 1989 et 1992 permettent d'évaluer cette accessibilité. Elle ne présente de difficultés très sérieuses que pour les personnes peu scolarisées ou allophones, lesquelles, après plus de dix ans de séjour, ne recourent presque plus aux services publics. Cette sous-utilisation de services publics par des clientèles défavorisées tient essentiellement à une inadaptation de l'offre des services: non-disponibilité de personnel parlant la langue d'origine, présentation peu claire et peu synthétique de la publicité concernant les services, niveau de langage trop abscons du personnel et de la publicité, diffusion trop limitée de cette dernière.

Un autre aspect de l'offre de services publics à des minorités culturelles est par contre plutôt délaissé. Il s'agit de la perception et de l'accueil des clientèles les moins scolarisées ou acculturées par le personnel des services. Un obstacle apparaît pourtant être actif, notamment dans l'offre de services psychosociaux: la distance culturelle mais aussi sociale entre le personnel des services et ces clientèles. Des enquêtes qualitatives sur le terrain à ce propos seraient illustratives comme le proposait le GIRAME en 1987. Des études d'envergure dans ce domaine permettraient de connaître le poids de la différence culturelle et de la distanciation sociale dans les relations entre clientèles immigrées peu scolarisées et acculturées et intervenants.

Par ailleurs, l'invocation du respect de la pluralité culturelle par les instances publiques apparaît quelque peu rhétorique au regard des mesures adoptées, comme Jacob l'écrivait déjà en 1986. Ces mesures sont une formation encore inadéquate du personnel, le recours à des interprètes «volants» et le recrutement de quelques intervenants provenant des groupes d'appartenance des minorités culturelles (CLSC Saint-Louis). Elles dénotent un manque d'intérêt et de moyens alloués à une véritable reconnaissance de la différence culturelle dans ses effets sur l'offre de services médicaux et sociaux. Elles consistent en fait à confier à quelques individus supposés acculturés, le soin de résoudre les problèmes d'interprétation culturelle de personnes de même origine ethnoculturelle qu'eux-mêmes. Ainsi, un enfermement culturel est promu et nullement le rapprochement avec la société d'établissement et l'adaptation de celle-ci. Mais jusqu'à l'heure, l'impact de ces mesures n'a pas été étudié, pas plus que n'a été examiné le fondement d'une autre mesure dite d'équité, à savoir la nomination de quelques membres des minorités culturelles aux conseils d'administration des établissements du Réseau. Au nom d'une supposée empathie avec les personnes de même origine culturelle mais souvent d'autres catégories sociales, une élite ethnique, certes réduite, est formée et son ascension sociale facilitée. Cette mesure symbolique ne résout aucunement les problèmes concrets des clientèles particulières devant être aidées dans leur utilisation des services.

Une réelle tentative de connaissance des situations en cause et la constitution d'un corps de données seraient utiles à la compréhension des notions et des besoins culturellement ancrés de sous-utilisation des services par certaines catégories sociales au sein des minorités culturelles. Ce n'est qu'à partir de 1991 qu'une telle tentative est amorcée avec quelques enquêtes sur l'utilisation des services publics, dont celle des services sociaux. Mais de larges enquêtes comparant spécifiquement les besoins de diverses clientèles des minorités culturelles et celle francoquébécoise seraient utiles pour comprendre le poids de divers facteurs : socialisation culturelle, période d'immigration, itinéraire migratoire, revenu, occupation, composition du ménage et lieu de résidence. Moins coûteuses mais aussi très pertinentes seraient des études de la transformation des codes culturels lors de l'émigration et de l'établissement en société étrangère. Elles permettraient de connaître le rôle des enfants, intervenants ou autres personnes, comme transmetteurs de codes culturels. Jusqu'à l'heure, les besoins des minorités culturelles sont essentiellement définis par les expériences des intervenants. Mais, dans le domaine des représentations au coeur de toute cosmogonie, comme celles définissant le corps, la sphère domestique et familiale, les relations entre sexes et générations, les études qualitatives d'acculturation sont quasi-absentes au Québec.

Notes du chapitre 3